El carcinoma de cavidad oral representa un 30% de todos los cánceres de cabeza y cuello1. Entendemos por carcinomas de cabeza y cuello aquellos que se originan en la cavidad oral, faringe, laringe, glándulas salivales, y senos paranasales, estos representan la sexta causa más frecuente de diagnóstico de cáncer y la quinta en hombres2. El carcinoma de cavidad oral presenta una incidencia en nuestro país de 17 /100.000 en hombres y de 11/100.000 mujeres2. Son múltiples los tipos de neoplasias malignas que se pueden alojar en la cavidad oral, pese a esto, más del 90% de los carcinomas que afectan a la cavidad oral són carcinomas escamosos en diferentes grados de diferenciación.
La cavidad oral es una estructura compleja, que colabora en una serie de funciones que incluyen la articulación de la parla, la expresión facial, la respiración oral, la masticación y deglución.
Anatómicamente, la cavidad oral está dividida en las siguientes sublocalizaciones: Labios superior e inferior, dos tercios anteriores de la lengua, suelo de boca, mucosa gingival, mucosa yugal, trígono retromolar y paladar duro. (figura 1)
Cada una de estas divisiones anatómicas presentan un diferente comportamiento tumoral así como una vía de propagación local y regional diferentes.
Figura 1
Cuales son los factores de riesgo para el càncer de labio y boca:
El consumo de tabaco (en todas sus posibles formas) y alcohol son los principales factores de riesgo para desarrollar esta neoplasia. Estos dos factores se comportan como carcinógenos por sí mismos pero, en conjunto, desarrollan un mecanismo de sinergia3.
La infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) se ha relacionado de forma muy intensa con el carcinoma de la oro-faringe, llegándose a asociar en un 35-40% de los casos de este tumor4, también se ha asociado en algunos casos de carcinoma de cavidad oral5.
La exposición a la radiación ultravioleta se ha relacionado principalmente con la localización labial de este tipo de carcinoma. Se han asociado otros factores como trabajos relacionados con la siderurgia, mala higiene dental, irritación mecánica crónica, infecciones de repetición y factores dietéticos principalmente relacionados como déficits proteicos y vitamínicos6.
Carcinoma escamoso de trígono retromolar.
En los últimos años han aparecido múltiples estudios que intentan valorar las alteraciones genéticas que dan lugar a una susceptibilidad individual a desarrollar este tipo de cánceres, al parecer existe un subgrupo de pacientes no sometidos a factores de riesgo que padecerían este tipo de tumores debido a estas alteraciones genéticas7.
Como se desarolla el cáncer de labio y boca
El carcinoma de cavidad oral se desenvolupa a través de una serie de cambios moleculares que se reflejan en el análisis histopatológico desde displasia leve, moderada o severa y posteriormente carcinoma in situ o invasor.
La lesión que clínicamente aparece como una zona blanquecina la denominamos leucoplasia, habitualmente estas lesiones son zonas de hiperqueratosis que pueden tener o no atipia celular. Las lesiones que asocian atipia celular se manifiestan más frecuentemente con focos de eritroplasia. Un estudio de revisión patológica de lesiones de leucoplasia encontró que el 80% de las leucoplasias orales no presentaban displasia epitelial, displasia leve o moderada el 12,2%, severa o carcinoma in situ el 4,5% y se encontró carcinoma infiltrante únicamente en el 3,1% de los casos estudiados8.
El carcinoma infiltrante es capaz de crecer de forma local, la dirección de crecimiento dependerá de la localización inicial del tumor, de forma regional principalmente hacia los ganglios linfáticos del cuello siguiendo un patrón según la localización primaria del tumor inicial9.
Como se diagnostica el cáncer de labio y boca
En primer lugar, después de la realización de la historia clínica, se deberá efectuar una exploración de la patología local para obtener la sublocalización del tumor y la posible afectación de la funcionalidad oral. A continuación, como en todos los carcinomas de vías aerodigestivas altas, se deberá realizar una exploración Otorrinolaringológica y cérvico-facial completa en busca de tumores sincrónicos así como valoración de la posible presencia de tumoraciones cervicales sugestivas de metástasis regionales.
A la vez que se obtenga una biopsia del carcinoma se deberán realizar las pruebas de imagen para estudio del mismo.
La Tomografía computerizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) aportan una similar eficacia en la valoración del estadiaje nodal inicial de la patología, mientras que para la evaluación local del tumor, la RM parece aportar ventajas sobretodo en la valoración de la invasión muscular, nerviosa y en aquellos casos de extensión tumoral hacia la oro-faringe así como en casos de artefactos dentales en el TC10.
Si a nivel clínico se sospecha posible invasión mandibular la valoración de la misma es un tema controvertido.
La TC aporta un valor predictivo positivo (VPP) del 90% para la invasión osea pero el valor predictivo negativo (VPN) tan solo llega al 60% en localizaciones como el trígono retromolar11. Algunos autores defienden la utilización del Dentascan con resultados que llegan al 87% de VPP y al 92% en el VPN12.
La RM es muy útil para la valoración de la posible invasión del hueso medular pero para la invasión cortical del mismo no aporta ventajas.
Otra exploración propuesta para este fin ha sido el SPECT que ha demostrado una sensibilidad muy buena (97%) pero una especificidad mas limitada (65%)13. La prueba que aporta los mejores resultados es el análisis intraoperatorio de la posible existencia de infiltración del periostio, pero tiene el inconveniente que es una prueba a hacer en el momento de la cirugía.
La recomendación en aquellos casos que planteen dudas y sea necesaria una buena planificación prequirúrgica seria la combinacion de dos pruebas de imagen; una que aporte mayor sensibilidad y otra mayor especificidad.
Una vez realizada la valoración clínica del tumor se obtendrá un estadiaje del mismo basada en la extensión anatómica del mismo a nivel del tumor inicial, afectación regional y/o a distancia basa en el sistema TNM de estadiaje de la Union Internacional contra el cancer14
Esta clasificación nos aporta la principal herramienta para decidir el tratamiento a aplicar así como para aportar un pronóstico al paciente. Este método no tiene en cuenta factores no anatómicos que pueden influir en el diferente comportamiento de estos tumores15.
Hoy en día se han demostrado múltiples dianas moleculares que pueden influir en la evolución de estos pacientes, entre ellos uno de los más importantes el VPH principalmente en carcinomas de oro-faringe, probablemente en el futuro estos se emplearan con este propósito.
Como se trata el cáncer de labio y boca
En estadios iniciales (I-II) de la enfermedad se intentará efectuar un tratamiento en mono-terapia basado en cirugía o radioterapia ya sea mediante irradiación externa o aplicación intersticial (braquiterapia). La elección del mismo se basará en los deseos del paciente así como en los efectos de la cirugía frente a la radioterapia. En general los efectos secundarios de la radioterapia (xerostomía, disfagia, osteoradionecrosis) en esta localización así como la duración del tratamiento (6-7 semanas) hacen que, si es técnicamente y funcionalmente posible se plantee un tratamiento inicial quirúrgico.
En estadios avanzados habitualmente son candidatos a terapia multimodal basada en extirpación quirúrgica seguida de tratamiento radioterápico, la utilización de la radioterapia previamente al acto quirúrgico se reserva para casos seleccionados dado que esta combinación se ha asociado con una mayor tasa de complicaciones post quirúrgicas17. En esta localización, a diferencia de otras en cabeza y cuello, la quimioterapia de inducción no ha demostrado buenos resultados, mientras que la quimioterapia asociada a la radioterapia post cirugía presenta una supervivencia mayor a los 5 años en estos pacientes18.
La quimioradioterapia como primera opción se acepta en aquellos casos en que la exéresis quirúrgica implique una glosectomía total.
En primer lugar, después de la realización de la historia clínica, se deberá efectuar una exploración de la patología local para obtener la sublocalización del tumor y la posible afectación de la funcionalidad oral. A continuación, como en todos los carcinomas de vías aerodigestivas altas, se deberá realizar una exploración Otorrinolaringológica y cérvico-facial completa en busca de tumores sincrónicos así como valoración de la posible presencia de tumoraciones cervicales sugestivas de metástasis regionales.
A la vez que se obtenga una biopsia del carcinoma se deberán realizar las pruebas de imagen para estudio del mismo.
La Tomografía computerizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) aportan una similar eficacia en la valoración del estadiaje nodal inicial de la patología, mientras que para la evaluación local del tumor, la RM parece aportar ventajas sobretodo en la valoración de la invasión muscular, nerviosa y en aquellos casos de extensión tumoral hacia la oro-faringe así como en casos de artefactos dentales en el TC10.
Si a nivel clínico se sospecha posible invasión mandibular la valoración de la misma es un tema controvertido.
La TC aporta un valor predictivo positivo (VPP) del 90% para la invasión osea pero el valor predictivo negativo (VPN) tan solo llega al 60% en localizaciones como el trígono retromolar11. Algunos autores defienden la utilización del Dentascan con resultados que llegan al 87% de VPP y al 92% en el VPN12.
La RM es muy útil para la valoración de la posible invasión del hueso medular pero para la invasión cortical del mismo no aporta ventajas.
Otra exploración propuesta para este fin ha sido el SPECT que ha demostrado una sensibilidad muy buena (97%) pero una especificidad mas limitada (65%)13. La prueba que aporta los mejores resultados es el análisis intraoperatorio de la posible existencia de infiltración del periostio, pero tiene el inconveniente que es una prueba a hacer en el momento de la cirugía.
La recomendación en aquellos casos que planteen dudas y sea necesaria una buena planificación prequirúrgica seria la combinacion de dos pruebas de imagen; una que aporte mayor sensibilidad y otra mayor especificidad.
Una vez realizada la valoración clínica del tumor se obtendrá un estadiaje del mismo basada en la extensión anatómica del mismo a nivel del tumor inicial, afectación regional y/o a distancia basa en el sistema TNM de estadiaje de la Union Internacional contra el cancer14
Esta clasificación nos aporta la principal herramienta para decidir el tratamiento a aplicar así como para aportar un pronóstico al paciente. Este método no tiene en cuenta factores no anatómicos que pueden influir en el diferente comportamiento de estos tumores15.
Hoy en día se han demostrado múltiples dianas moleculares que pueden influir en la evolución de estos pacientes, entre ellos uno de los más importantes el VPH principalmente en carcinomas de oro-faringe, probablemente en el futuro estos se emplearan con este propósito.
En estadios iniciales (I-II) de la enfermedad se intentará efectuar un tratamiento en mono-terapia basado en cirugía o radioterapia ya sea mediante irradiación externa o aplicación intersticial (braquiterapia). La elección del mismo se basará en los deseos del paciente así como en los efectos de la cirugía frente a la radioterapia. En general los efectos secundarios de la radioterapia (xerostomía, disfagia, osteoradionecrosis) en esta localización así como la duración del tratamiento (6-7 semanas) hacen que, si es técnicamente y funcionalmente posible se plantee un tratamiento inicial quirúrgico.
En estadios avanzados habitualmente son candidatos a terapia multimodal basada en extirpación quirúrgica seguida de tratamiento radioterápico, la utilización de la radioterapia previamente al acto quirúrgico se reserva para casos seleccionados dado que esta combinación se ha asociado con una mayor tasa de complicaciones post quirúrgicas17. En esta localización, a diferencia de otras en cabeza y cuello, la quimioterapia de inducción no ha demostrado buenos resultados, mientras que la quimioterapia asociada a la radioterapia post cirugía presenta una supervivencia mayor a los 5 años en estos pacientes18.
La quimioradioterapia como primera opción se acepta en aquellos casos en que la exéresis quirúrgica implique una glosectomía total.
Aquellos tumores que infiltran la mandíbula deben ser tratados mediante resección del hueso mandibular. Actualmente se acepta que una mandibulectomía marginal aporta resultados similares a una mandibulectomía segmentaria para aquellos casos donde la infiltración mandibular no llega al córtex medular. Si se constata invasión del córtex medular se deberá efectuar una mandibulectomía segmentaria en el tratamiento quirúrgico de este tipo de tumores.
En ocasiones puede ser necesaria la realización de una mandibulectomía marginal, en casos donde no se sospecha invasión mandibular, para obtener un margen quirúrgico adecuado o una exposición adecuada. Hoy en día, la mandibulectomía no se considera adecuada para mejorar la exposición quirúrgica ni para mantener la continuidad entre un vaciamiento cervical y el tumor local si no existe invasión mandibular (resección tipo “comando”) dado que no hay linfáticos que cruzan la mandíbula20.
Figura 3: Posibles abordajes quirúrgicos para la resección de tumores en la cavidad oral exceptuando los labios19.
Para el manejo quirúgico de este tipo de tumores se pueden utilizar diferentes abordajes, en esta decisión influirá la localización del tumor inicial, así como su tamaño, su infiltración en profundidad y la proximidad y/o infiltración de la mandíbula. En base a estos factores se podrá realizar un abordaje transoral para aquellas lesiones anteriores del suelo de boca y lengua móvil. Las lesiones limitadas al labio serán susceptibles de un abordaje externo. Las lesiones que alcanzan la zona posterior de la cavidad oral o la oro-faringe pueden requerir un abordaje mediante mandibulotomía. El abordaje mediante colgajo de mejilla inferior es útil para evitar la mandibulotomia en tumores anteriores que por su proximidad a la madíbula no se puede emplear una resección transoral. El abordaje mediante “visor flap” permite evitar la incisión del labio inferior dando una buena exposición a toda la zona anterior del suelo de boca.
El colgajo de mejilla superior es útil para lesiones que afecten el maxilar superior sin permitir la exéresis transoral19.
Imagen 2: Suelo de boca derecho reconstruido en su totalidad por medio de un colgajo microanastomosado antebraquial.
La reconstrucción de los defectos quirúrgicos se puede realizar mediante cierre primario, o la utilización de colgajos locales, regionales o a distancia de otras partes de nuestro cuerpo mediante técnicas de microcirugía reconstructiva. Estas técnicas constituyen la base para poder realizar transplantes de tejido de otras partes del organismo hacia la zona donde exista el defecto y con ellas se puede unir los vasos sanguineos que nutran el imjerto y los nervios para que este pueda seguir teniendo funcionalidad y/o sensibilidad.
Imagen 3: Diseño colgajo antebraquial.
El manejo en aquellos pacientes que no presentan evidencia de metástasis regionales tras el proceso diagnóstico es discutido. Se acepta la existencia de alrededor del 30% de metástasis ocultas en aquellos casos estadiados inicialmente como N0. El drenaje linfático de la cavidad oral sigue una dirección hacia las áreas cervicales bien descrita21.
El tratamiento actualmente para los casos N0 es la disección cervical electiva de las áreas cervicales I-II y III, aunque actualmente se está extendiendo la utilización de la localización del ganglio centinela. Esta consiste en localizar el ganglio o ganglios con un riesgo mayor de metástasis y su extirpación para el análisis histopatológico, si este no contiene metástasis no se lleva a cabo el vaciamiento cervical.
Esta técnica ha demostrado una tasa de recidiva cervical del 5% en aquellos casos donde el ganglio centinela no demuestra invasión tumoral22 es por esta razón que en la actualidad se están realizando múltiples estudios multicéntricos y posiblemente, en un futuro próximo, constituirá la técnica de elección para el manejo diagnóstico y terapéutico del cuello en estos pacientes.
En aquellos casos donde las pruebas diagnósticas detecten la presencia de metástasis ganglionares y el paciente sea sometido a tratamiento quirúrgico se deberá realizar un vaciamiento cervical en base a los hallazgos clínicos y quirúgicos.
Si el paciente recibe tratamiento radioterápico sobre el tumor local como primera maniobra, se deberá aplicar también tratamiento radioterápico sobre las áreas ganglionares cuando sea necesario.
1-Genden EM, Ferlito A, Silver CE, Takes RP, Suárez C, Owen RP, Haigentz M Jr, Stoeckli SJ, Shaha AR,Rapidis AD, Rodrigo JP, Rinaldo A. Contemporary management of cancer of the oral cavity. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Jul;267(7):1001-17. Epub 2010 Feb 13.
3- Hashibe M, Brennan P, Chuang SC, Boccia S, Castellsague X, Chen C, Curado MP, Dal Maso L, Daudt AW, Fabianova E, Fernandez L, Wu¨nsch-Filho V, Franceschi S, Hayes RB, Herrero R, Kelsey K, Koifman S, La Vecchia C, Lazarus P, Levi F,
Lence JJ, Mates D, Matos E, Menezes A, McClean MD, Muscat J, Eluf-Neto J, Olshan AF, Purdue M, Rudnai P, Schwartz SM, Smith E, Sturgis EM, Szeszenia-Dabrowska N, Talamini R, Wei Q, Winn DM, Shangina O, Pilarska A, Zhang ZF, Ferro G, Berthiller J, Boffetta P (2009) Interaction between tobacco and alcohol use and the risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 18:541–550
4- Braakhuis BJM, Snijders PJ, Keune W-JH, et al. Genetic patterns in head and neck cancers that contain or lack transcriptionally active human papillomavirus. J Natl Cancer Inst 2004; 96:998–1006.
5- Hennessey PT, Westra WH, Califano JA (2009) Human papillomavirus and head and neck squamous cell carcinoma: recent evidence and clinical implications. J Dent Res 88:300–306.
6- Velly AM, Franco EL, Schlecht N, Pintos J, Kowalski LP, Oliveira BV, Curado MP (1998) Relationship between dental factors and risk of upper aerodigestive tract cancer. Oral Oncol 34:284–291.
7- Ho T, Wei Q, Sturgis EM (2007) Epidemiology of carcinogen metabolism genes and risk of squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 29:682–699
8- Waldron CA, Shafer WG (1975) Leukoplakia revisited: a clinicopathologic study 3256 oral leukoplakias. Cancer 36:1386–1392.
9- Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990 Jul 1;66(1):109-13.
10 Leslie A, Fyfe E, Guest P, Goddard P, Kabala JE (1999) Staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx: a comparison of MRI and CT in T- and N-staging. J Comput Assist Tomogr 23:43–49
11- Genden EM, Ferlito A, Silver CE, Takes RP, Suárez C, Owen RP, Haigentz M Jr, Stoeckli SJ, Shaha AR,Rapidis AD, Rodrigo JP, Rinaldo A. Contemporary management of cancer of the oral cavity. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Jul;267(7):1001-17. Epub 2010 Feb 13.
12 – Brockenbrough JM, Petruzzelli GJ, Lomasney L (2003) Denta-Scan as an accurate method of predicting mandibular invasion in patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 129:113–117
13 – Brown JS, Lewis-Jones H (2001) Evidence for imaging the mandible in the management of oral squamous cell carcinoma: a review. Br J Oral Maxillofac Surg 39:411–418.
14- American Joint Committee on Cancer and Union Internationale Contre le Cancer. TNM Classification of Malignant Tumors 7th edition 2010.
15 – Takes RP, Rinaldo A, Silver CE, Piccirillo JF, Haigentz M Jr, Suárez C, Van der Poorten V, Hermans R,Rodrigo JP, Devaney KO, Ferlito A. Future of the TNM classification and staging system in head and neck cancer. Head Neck. 2010 Dec;32(12):1693-711.
16 – Nyst HJ, Tan IB, Stewart FA, Balm AJ (2009) Is photodynamic therapy a good alternative to surgery and radiotherapy in the treatment of head and neck cancer? Photodiagnosis PhotodynTher 6:3–11
17 – Klug C, Berzaczy D, Voracek M, Millesi W (2008) Preoperative chemoradiotherapy in the management of oral cancer: a review. J Craniomaxillofac Surg 36:75–88
18 – Furness S, Glenny AM, Worthington HV, Pavitt S, Oliver R, Clarkson JE, Macluskey M, Chan KK, Conway DI. Interventions for the treatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Apr 13;4:CD006386.
19 – Shah JP, Patel SG. Head and neck surgery and oncology. 3rd ed. London, New York: Mosby, Edinburgh; 2003.
20 – Shah JP, Gil Z. Current concepts in management of oral cancer–surgery. Oral Oncol. 2009 Apr-May;45(4-5):394-401. Epub 2008 Jul 31.
21 – Bolzoni Villaret A, Piazza C, Peretti G, Calabrese L, Ansarin M, Chiesa F, Pellini R, Spriano G, Nicolai P (2007) Multicentric prospective study on the prevalence of sublevel IIb metastases in head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133:897–903
22 – Stoeckli SJ, Alkureishi LW, Ross GL (2009) Sentinel node biopsy for early oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 266:787–793